제7회 전라남도지사배 전국바다수영대회 요강

(종목 : 원영, 핀수영)

▣  일   자  : 2013년 8월 3일(토)【1일간】

기상상황 악화시 순연

▣  장   소  : 여수시 신월동 트라이애슬론경기장 앞 일원

▣  주   최  : (사)대한수영연맹, 여수시

▣  주   관  : (사)대한수영연맹, 전라남도수영연맹, 여수시수영연맹

▣  후   원  : 여수시체육회, 여수시생활체육회, 여수경찰서, 여수해양경찰서, 여수소방서, 여수수산업협동조합, 전라남도체육회, 전라남도생활체육회, 전라남도요트협회, 특전동지회 재난구조협회

▣  협   찬  : (주)동인스포츠 아레나

제7회 전라남도지사배 전국바다수영대회

1. 일자 : 2013년 8월 3일(토),  기상악화시 순연 할 수 있다.

2. 장소 : 여수시 신월동 트라이애슬론 경기장 앞 일원

3. 주최 : (사)대한수영연맹, 여수시

4. 주관 : (사)대한수영연맹, 전라남도수영연맹, 여수시수영연맹

5. 후원 : 여수시체육회, 여수시생활체육회 여수경찰서, 여수해양경찰서, 여수소방서, 전라남도체육회, 전라남도생활체육회, 전라남도요트협회, 특전동지회 재난구조협회

6. 협찬  : (주)동인스포츠 아레나

7. 참가구분 및 경기종목

1) 연령 구분은 주민등록증에 기록된 출생년도(실제 나이) 즉, 아래와 같은 기준으로 남․여 그룹을 정하며 10km 경기는 그룹 구분이 없음

구 분	부 별	대 상	핀수영	원영		비고
			3.3km	3.3km	10km
학 생 부	중 ․ 고 등 부	중 1 - 고 3학년	○	○	×
등록선수	대학․일반부	(사)대한수영연맹등록선수	×	×	○
성 인 부	1그룹(35-20세)	1978. 1. 1 ~ 1994.12.31	○	○
	2그룹(45-36세)	1968. 1. 1 ~ 1977.12.31	○	○
	3그룹(55-46세)	1958. 1. 1 ~ 1967.12.31	○	○
	4그룹(56세 이상)	~ 1957.12.31	○	○

(상기 종목은 대회장 결정에 따라 거리나 종목이 변경될 수 있음)

8. 참가자격 (※ 참가자는 다음 모든 사항을 갖추어야 한다.)

1) 참가 자격은 대한민국 국적 소지자와 외국인 등록을 필한자로 한다.

2) 학생부는 (사)대한수영연맹 및 각 시·도 수영연맹 등록 선수와 비등록 선수 구분 없이 경기를 진행하고, 등록선수부는 (사)대한수영연맹에 등록한자에 한한다.

3) 성인부는 일반 동호인으로 최근 5년 이내 (사)대한수영연맹에 수영선수등록을 하지 않은 동호인으로 함

4) 심신이 건강한자로서 정기적으로 수영연습을 하고 있는 자

단, 몸이 불편하지만 대회 참가가 가능하다고 판단되어 주관(여수시수영연맹) 측으로부터 사전 참가승인을 득한 자는 제외

5) 기왕증(내장질환, 심장질환, 호흡기질환 등)이 없는 자

6) 경기 참가자중 학생부와 성인부 4그룹에 참가하는 선수는 보호자 또는 가족 및 친족의 동의 및 서명이 있어야 함

7) 참가자는 대회 요강과 서약사항을 필독하여 내용을 숙지하고 그에 따른 개인 참가 신청서(단체 참가시 단체 참가신청서)와 서약서(단체참가자도 개인서약서 제출 의무)와 함께 등록비(참가비)를 납부하면 등록한 것으로 간주함

9. 대회일정

구분	일자	종목	시간	비고
원영	8월 3일	공지사항 알림	08:00~	장소 : 여수시 신월동 트라이애슬론 경기장 앞 일원
		3.3km	10:00
		10km	11:00
		3.3km 핀수영	10:30

※ 모든 일정은 현지 사정으로 인하여 변경될 수 있음(변경된 내용은 여수수영연맹 까페를 통해 별도 공지 함)

10. 경기진행방법

1) 출발지점에서 출발하여 해상에 설치된 코스를 회전하여 우리 연맹에서 제시하는 최종 지점을 골인하여야 하며 기록계측은 전자 계측장치의 전자칩을 사용하여 실시하는 것을 원칙으로 하나 관련예산 미확보 및 삭감시 수동계측을 실시 할 수 있음

2) FIN 3.3km, 원영10km, 3.3km 종목은 정해진 코스대로 실시함 <대회코스도는 장소 확정시 공지>

* 코스 로프는 설치하지 않으며 상기 종목은 대회장 결정에 따라 변경될 수 있음

3) 영법에 제한이 없음

4) 선수 보호 및 대회 안전을 위해 웻슈트 착용을 허용함(단 경기중 체열 발생으로 필요시 탈의 가능)

5) 모든 원영 참가자는 수영복, 수경을 제외한 핀, 스노클, 풀 부이, 킥보드 등 일체의 보조 장비를 사용할 수 없음

6) 핀 수영참가자는 핀의 착용을 허용하나 스노클 착용 불허 함

7) 연령대별로 구분하여 실시(여자는 남자보다 5분 후 출발)하는 것을 원칙으로 하나, 참가자수 및 현지 상황에 따라 전체 또는 일부 연령대를 통합하거나 출발시간을 변경하여 실시할 수 있다.

8) 각 경기의 제한시간은 1km에 30분씩 10km시 최대 제한 시간은 5시간이며, 경기장을 순회하는 대회이므로 선두그룹에 추월당한 참가자의 경기운영 능력이 현저히 떨어졌다고 판단될 경우는 참가자의 안전을 고려하여 경기를 강제 종료 시킬 수 있다.

9) 대회당일 참가자의 개인 사정으로 불참시 대리인의 참가는 불허함(신분증 요구)

10) 참가자의 안전 확보를 위해 대회당일 음주측정을 할 수 있음

11. 시상

1) 참가자 전원에게 소정의 참가 기념품과 보험가입, 음료수(생수)를 제공하며 종목의 완주자에게는 완영증서 수여

2) 3.3km(원영과 핀수영) 종목 : 각 그룹별 남·녀 입상자(개인) 1위, 2위, 3위에 한해 상장과 메달 수여

3) 등록선수, 성인부 10km 종목 : 남·녀 통합 1위(대한민국 국적자에 한함)에게 세계대회 출전 신청 후 대회에 참가하면 소정의 상금(약 200만원 상당의 우승 상금으로 세계대회 출전후 경비내역을 통보하고 본 연맹에서 요구하는 경비지출을 증빙할 수 있는 공식 자료를 구비하여 신청하였을 때)을 지급하며 1위 상금을 2014년 대회 개최 발표일 이전까지 요구가 없을 경우 2014년 대회 운영비로 이월한다.

4) 10km 1위~3위까지 남·녀 각 우수선수 트로피 및 상장, 메달, 상품을 수여하며 4위~10위까지 상장, 상품(메달과 트로피 없음)을 수여 한다.

5) 메달 및 상장 그리고 완영증서는 해당종목 종료 당일날 수여하며 개인사정으로 수령하지 않은 경우 착불 신청할 경우에만 주최측에서 발송한다.

6) 경기 시작전 또는 종료후 경품 지급은 추첨에 의할 예정이며 대회 예산 미확보시 생략될 수 있다.

12. 참가신청방법

1) 참가신청 접수 마감은 2013년 7월 26일(금) 17:00까지 여수시수영연맹으로 해야 하며 자세한 문의는 여수시수영연맹 061-651-7185, 070-7737-7185

2) 신청서는 반드시 양식에 의거하여 성명, 성별, 연령, 주민등록번호(보험가입관련 필수 입력) 등을 정확히 기입할 것

3) 제출서류 및 참가비

① 대회참가 신청은 개별 제출을 원칙으로 하며 대회참가신청서(붙임 1), 대회참가서약서(붙임 3)를 제출해야 함

② 개별로 참가신청이 어려운 경우 단체로 참가신청 및 서약서(붙임 2-서약포함)를 사전에 제출하고 추후 참가 신청서(붙임 1)와 대회참가서약서(붙임 3)는 대회 당일날 작성해서 제출해야 한다.

③ 경기 참가자는 반드시 대회당일 출전 등록시 대회 당일의 건강상태신고서(붙임 4 - 대회 당일 본 연맹에서 준비)를 작성하여 제출하여야 한다.

④ 참가 신청은 참가비 1인당 30,000원을 납부해야만 참가 신청 완료 됨

⑤ 참가 신청후 개인사정으로 인해 출전을 포기하고자 할 때는

7월 26일 (참가신청 마감일) 17:00까지 참가비 환불 요청시 100% 환불

7월 26일(마감일 이후) 17:00이후부터 7월 29일(월) 09:00까지 50% 환불

7월 29일 09:00 이후에는 참가비 환불을 하지 않고 기념품을 제공하며, 참가비 환불 요청으로 참가비를 환불 받거나 기념품을 수령한 참가신청자가 차기대회 참가하고자 할 때는 재등록 및 접수하여야 한다.(기상악화로 인한 기념품 수령자와는 별도 임)

4) 방법

① 다음카페 여수시수영연맹(http://cafe.daum.net/YSSF)을 통해 양식(참가신청서 등)을 다운 받아 기재사항을 정확하게 기재한 후 메일(메일접수는 본인이 날인한 것으로 인정), 등기우편, 팩스(061-651-7186)로 신청. 기재사항이 불명확하거나 중대한 누락사항이 있는 경우에는 접수하지 않을 수 있다.

② 등기우편에 의한 신청은 7월 26일(18:00)까지 도착분에 한함(우체국 정상 근무시간 관계로 직접신청과 다름) 다만 신청기간 중 모집인원이 차서 접수를 마감하는 경우에는 동 마감일 소인분에 한한다.

③ 참가비는 신청과 함께 아래 구좌로 납부하여야 하며, 참가비를 납부하지 않을 경우에는 미참가로 간주하고 접수를 취소한다.

④ 무통장입금 : 농협  613082-51-190927 (예금주 : 여수시수영연맹 박희관)

5) 본 대회의 접수기일을 지켜주시기 바라며, 접수 시 혼잡할 수 있으니 참가서류는 미리 작성하여 제출해주시기 바람

6) 접수처

① 다음카페 : 여수시수영연맹(http://cafe.daum.net/YSSF)

② 우편 : 전남 여수시 문수6길 38(문수동 785-2) 여수시수영연맹 (우:550-817)

팩스 : (061) 651-7186(팩스 접수 시 접수 후 까페에 접수번호 공지 확인 요청)

③ 메일 : ysswim@hanmail.net

7) 문의처

① 카    페 : 여수시수영연맹(http://cafe.daum.net/YSSF) - 묻고 답하기

② 전화문의 : ☎ 010-4555-4576(박희관) 여수시수영연맹 전무이사

☎ 010-9140-1559(백인웅) 바다수영준비 임원

☎ 070-7737-7185 여수시수영연맹 사무실

13. 안전대책

1) 바다수영대회는 위험이 따른다는 것을 사전에 잘 알고 참가하여야 하며, 참가 신청시 대회참가서약서를 제출하여야 한다.

2) 선수등록시의 건강 상태 신고 내용에 의해 의사의 진단서를 제출하게 할 수도 있다.

3) 참가자는 대회당일의 건강상태를 신고하여야 하며, 대회 의료진의 건강체크시 의심이 가는 참가자에게는 의사의 건강진단서를 요구할 수 있고, 이에 불응할 경우에는 대회 참가를 허용하지 않는다.

4) 참가자는 주최 측이 가입하는 보험과는 별도로 본인의 책임으로 본 대회 참가에 대한 상해보험에 가입해야 한다.

5) 대회 진행에 있어서는 자체 안전대책을 수립하여 시행하고, 해양경찰서 및 소방서 등 관계기관 ․ 단체의 지원을 받아 철저한 안전 감시 체제를 갖출 계획임

14. 주의사항

1) 우천시에도 경기를 진행함. 단, 폭풍주의보 이상의 기상상태, 기상악화에 따라 바다관리자가 대회진행 중지를 요청한 경우 또는 대회본부가 대회의 진행이 어렵다고 판단하여 대회진행 중지결정을 내린 경우에는 경기를 순연하며 대회 순연에도 불구하고 기상악화 등의 사유로 대회 무산시 참가비 반환은 하지 않으며, 준비된 기념품을 참가 신청자에게 제공하는 것으로 대체하고, 본 연맹에서 차기대회 유치시 무료 참가를 인정한다.

2) 대회 참가자는 해당 경기 개시 1시간 전에 출전등록을 마쳐야 하며, 등록시 신분을 확인할 수 있는 공적인 신분증(주민등록증, 운전면허증, 공무원증, 학생증, 여권 등)을 제시 하고 대회 기록계측용 전자칩(관련예산 미확보 및 삭감시 수동계측을 할 수 있음)을 부여받아야 하며 대회가 끝나면 칩을 반납하여야 완영으로 인정한다.

3) 당일의 귀중품은 보관해주지 않음(개인 관리)

4) 탈의장, 샤워장, 화장실 등의 편의시설은 주최측이 별도로 설치한 곳이나 투숙하는 숙박시설을 이용해야 함

5) 참가신청 후 대회 참가를 위해 지출한 본인의 지출 비용에 대한 책임은 참가자 본인에게 있으며 참가비의 반환은 본 대회 요강 12 - 3) - ⑤호에 의하고, 순연에 따른 추후 대책은 본 요강 14 - 1)항에 의거한다.

6) 자세한 경기일정은 카페에 별도로 게시할 예정이므로 카페의 바다수영란을 수시로 열람하여야 함

7) 참가자 의무 조치 사항

① 참가 관련 요강 및 서약서 필독과 그에 따른 서류 제출후 통보 및 확인 의무

② 참가비 납부 의무

㉮ 개인 무통장 입금자 - 입금구좌 표시란에 납입자 성명을 기재

㉯ 단체팀(학교, 동호인팀) 입금자 - 대표자가 입금 명단 통보 의무

㉰ 입금후 여수시수영연맹 카페(전남도지사배 전국바다수영대회란)에 입금 확인통보와 접수확인, 참가자의 접수번호를 확인 해야 함

* 예 : 카페에 ○○○학교-홍길동, ○○○팀 아무개, 참가신청 및 입금 확인요망 기재

16. 대회코스도 - 대회일정과 장소 확정되면 공지

대회장소

1.  신월동 트라이 애슬론 경기장 앞 해역(2012년 대회 개최지)

17. 기타사항

1) 2014년도 대회 개최의지를 갖고 있음

2) 차기대회는 관련예산 배시 기관과 협의하여 대회 명칭을 변경할 수 있음

붙 임  1. 참가 신청서 1부.

2. 단체 참가자 신서 1부.

3. 대회참가 서약서 1부.

4. 대회 당일의 건강상태 신고서(대회 당일날 현장에서 작성하여 제출) 1부.

여수시수영연맹

<붙임 1> : 참가 신청서

제7회 전라남도지사배 전국바다수영대회 참가신청서
※ 반드시 대회요강을 숙지하시기 바랍니다.	(* 접수번호 : )
사 진 (3×4㎝)	이 름	(한글) (영문)
주민등록번호	- (보험가입을 위해 주민등록번호 반드시 기재 필요)	국적
주 소(자택)	(우편번호)
* 등록번호 (등록자에 한함)		소속클럽․학교
연락전화	핸 드 폰	자 택	직 장
이 메 일
참가구분 (참가 종목은 참가하지 않는 부분 삭제)	부별	그룹	참가 종목
( )부	( )그룹	3.3km	10km	Fin 3.3km
통 신 란 (요청사항등)	* 참가비 납입상황 등을 기재. 특히 단체납입 또는 타인명의로 입금 시 그 내용을 명확히 기재 * 몸이 불편한 경우 도움이 필요한 사항 기재	건강이상여부
(경고)바다수영은 위험을 동반하므로 평소에 수영을 하지 않거나 기왕증(내장질환․심장질환․호흡기질환등)이 있는 분은 신청하지 마십시오.
귀 연맹에서 주최하는 제7회 전라남도지사배 전국바다수영대회에 참가하기 위하여 대회관련 요강을 숙지하였으며 귀 연맹의 귀책사유가 아닌 모든 사항은 본 서류 작성자의 책임임을 인정하고 아래 서류를 갖추어 신청합니다. 2013. 7. . 신청인 서명 또는 날인 여수시수영연맹회장 귀하
【붙임서류】 : 대회참가서약서<붙임 3>
【참가신청방법】: 참가신청서에 서약서를 갖추어 신청 기간 내에 우편 또는, 팩스로 송부, 보호자의 서명이 필요한 학생부, 성인4그룹 참가자의 경우에는 등기우편도 가능

색으로 표시된 부분은 미기록, 흘려쓴 부분은 공지사항으로 삭제해도 됨

<붙임 2> : 단체 참가 신청 및 서약

[ * 단체명 기입      ]팀(부) 단체 참가 신청서

- 단체 대표자께서는 반드시 대회관련 요강과 붙임 3의 대회참가서약서 내용을 숙지하였음을 비고란에 서약 받으시기 바랍니다.

- 단체 참가 신청서를 제출하신 분은 별도로 개인 서약서(붙임3)를 대회 당일전까지 제출해야 합니다.

순	성 명	성별	주민등록번호 (보험가입에 필요하므로 반드시기재)	참가종목			개별 연락처	비고 (개인서명)
				3.3km	10 km	Fin3.3km
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

귀 연맹에서 주최하는 제7회 전라남도지사배 전국바다수영대회에 참가하기 위하여 대회관련 요강과 붙임 3의 대회참가서약서 내용을 숙지하였으며 참가자 개인이 직접 보험가입용 주민등록번호를 제공하였으므로 귀 연맹의 귀책사유가 아닌 모든 사항은 본 서류 작성자와 참가 신청자 본인의 책임임을 인정하며 위와 같이 신청서를 제출합니다.

2013년  7월    일

팀     대표자               (인)

대표자 연락처(                                  )

여수시수영연맹회장 귀하

<붙임 3>

대회참가 서약서

이 서약서에 동의하지 않는 분은 대회에 참가하실 수 없습니다.

나는, (사)대한수영연맹과 여수시가 주최하고 전라남도수영연맹과 여수시수영연맹이 주관하는(이하 주관처) ‘제7회 전라남도지사배 전국바다수영대회’에 참가함에 있어서 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다.

나는 대회 참가에 있어, 바다수영대회(open water swim race)가 조수ㆍ해류ㆍ파도 ․ 수온에 커다란 영향을 받는 경기라는 것을 충분히 이해하고, 또 그 행사의 특질 상 매우 위험성을 동반하는 경기이며, 중대한 사고로 이어질 수 있는 경기라는 것을 인식하고 이런 위험성을 충분히 이해하고, 본인의 책임으로 대회에 참가할 것을 서약합니다.

1. 나는, 주관처가 정한 모든 규약ㆍ규칙ㆍ지시를 준수하고, 나 개인의 책임으로 안전관리ㆍ건강관리에 충분한 주의를 기울여 대회에 참가하며, 만일 신체에 이상이 생긴 경우에는 신속하게 경기를 중지 또는 기권할 것을 서약합니다.

2. 나는, 현재 나의 건강상태가 양호하며, 본 대회에 대비하여 충분한 연습을 쌓고 있어, 본 대회 참가에 어떠한 문제를 일으킬 것이라고는 예상하지 않습니다. 참가등록시의 건강에 관한 고지사항에 허위가 없으며, 또 대회 당일의 건강상태를 별도 신고할 것을 서약합니다. 그리고 주관처로 부터 요청이 있으면, 의사의 건강진단서 등을 제출하겠습니다.

3. 나는, 주관처로 부터 대회 속행에 지장이 있다고 판단된 경우, 주관처의 경기중지 권고를 받아들이겠습니다. 또, 대회 개최 중에 내가 부상 또는 사고를 당하거나, 또는 병이 난 경우에는, 의사 및 주관처가 나에 대해 일시적인 응급처치를 하는 것을 승낙하고, 그 응급처치의 방법 및 결과에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 나는, 경기 중이나 부대행사 개최 중에 부상한 경우, 또는 이에 기인한 후유증이 발생한 경우, 또는 사망한 경우에 있어서도, 그 원인 여하를 묻지 않고, 주관처와 후원자ㆍ스폰서 및 대회에 관련된 모든 대회관계자에 대한 책임의 일체를 면제하겠습니다. 또, 나에 대한 보상은 대회에 걸린 상해보험의 범위 내라는 것을 확인하고 양해하겠습니다. 따라서 나는 여기에, 나 자신, 나의 유언집행인, 관재인, 상속인, 친척 등의 누구로부터도, 내가 입은 일체의 상해에 대해 배상청구, 소송 제기 및 이를 위한 변호사 비용 등의 지불청구를 하지 않을 것을 서약합니다.

5. 나는, 자연재해 및 불가항력에 의해 대회가 중지된 경우, 또는 경기내용에 변경이 있는 경우, 주관처에 대해, 그 책임을 추궁하지 않을 것이며 또 대회 참가를 위해 소요된 제경비(참가비를 포함한다)의 환불청구를 일체 하지 않을 것을 서약합니다.

6. 나는, 대회 경기 중이나 부대행사 중, 나 개인의 소유물에 대해 일체의 책임을 질 것을 서약합니다.

7. 나는, 나의 사진ㆍ이름ㆍ나이ㆍ경기전적 등이, 대회에 관련된 홍보물 전반 및 보도ㆍ정보 미디어에 사용되는 것을 양해하고, 이에 부수하여 주관처에서 제작하는 인쇄물ㆍ비디오ㆍ정보미디어 등에 의한 상업적 이용을 승낙합니다.

8. 나는, 나의 가족ㆍ친족ㆍ또는 보호자가, 본 서약서에 기초한 대회내용을 이해ㆍ숙지하고, 나의 대회 참가를 승낙한 것을 서약합니다. 만일, 대회에 관한 쟁송이 생긴 경우, 그 제1심 전속 관할권은 전라남도여수시수영연맹이 지정하는 법원으로 하고, 준거법은 대한민국 법으로 하는 것에 동의합니다.

9. 나는, 선수등록 및 각 대회에 참가하기 위해 필요한 제출 서류의 기재사항이 사실이며 정확한 것을 서약합니다.

10. 이 서명된 서약서는 주관처에서 가입할 보험계약의 조건으로서 계약보험회사ㆍ후원자ㆍ스폰서 및 관련단체에 제출되는 것을 승낙합니다.

서명란 (반드시 본인이 서명할 것)	대회 참가자 : 날인 또는 서명
	2013년 7월 일

여수시수영연맹회장 귀중

※ 성인부 4그룹(1957년 12월 31일 이전출생자)와 미성년자에 해당하는 대회참가자는 나의 가족ㆍ친족ㆍ또는 보호자가 대회의 서약서 및 대회내용을 충분히 이해하고 승낙하였음을 서약하고, 아래에 서명ㆍ날인합니다.

서명란 (반드시 보호자 또는 친족이 서명할 것)	보호자 또는 친족(본인과의 관계 : )
	(인)
	2013년 7월 일

<붙임 4>

대회 당일의 건강상태 신고서

(바다수영대회 출전을 위한 건강 설문지)

이 건강상태 신고서는, 경기 중 만일의 사고가 있을 때에 적절한 의료조치를 하기 위해 필요한 것입니다.

대회 당일의 출전 등록 시에 제출해야 하므로 반드시 지참해 주십시오.

그리고 대회당일 등록창구에서의 기입은 혼잡이 예상되므로, 경기장에 오시기 전에 미리 기입해서 제출해주시기 바랍니다.

◆ 아래 항목에 대답해 주십시오.

①	지난밤에는 잘 주무셨습니까? 그리고, 수면시간은?	□ 잘 잤다 □ 잘 자지 못했다 수면시간 : 시간
②	지난 밤, 음주를 하셨습니까? 또, 마셨다면 그 양은?	□ 마시지 않았다 □ 마셨다 →(무엇을 어느정도)
③	현재, 먹고 있는 약은 있습니까?	□ 없다 □ 있다 →(무슨 약)
④	오늘의 몸 상태는 양호합니까? 열ㆍ오한ㆍ나른함ㆍ통증 등은 있습니까?	□ 양호 □ 불량 →(구체적으로)
⑤	열은 있습니까? 나른하지 않습니까?	□ 평소와 같음 □ 열이 있음 □ 나른하게 느낌
⑥	통상의 혈압 상태는?	□ 평소와 같음 □ 약간 높음 □ 약간 낮음
⑦	1개월이내에 병에 걸린 적이 있습니까?(감기ㆍ발열 등을 포함)	□ 없다 □ 있다 →(병명은?)
⑧	상기⑦에서 「있다」고 대답한 분에게만 치료기간은? 그 병은 완치되었습니까?	□ 기간 : 월 일 ~ 월 일 □ 완치됨 □ 완치되지 않음
⑨	과거에 병이나 상처로, 입원ㆍ수술을 받은 적이 있습니까?(1년 이내)	□ 없다 □ 있다→(병명은?)
⑩	상기 ⑨에서 「있다」고 대답한 분에게만 그 입원 및 수술을 받은 부위는? 또, 그 기간과 완치 경과는?	□ 입원만 □ 입원ㆍ수술→(수술부위는) □ 입원기간 : 년 월부터 일간
⑪	과거 바다수영대회 출전시에, 대회를 도중에 기권한 경험은 있습니까?	□ 없다 □ 있다→(기권 이유는?)

신고일 : 2013년 7월 일	대회명 : 제7회 전라남도지사배 전국바다수영대회
【참가번호】	【성명 및 서명】