■[지역 및 전국 대회 참가신청용] 2021.11.1.개최하는 대회부터 시행

(단, 학교폭력심의위원회의 조치가 확정된 날이 2021.9.17. 이후인 사안부터 적용)

학교폭력 처분이력 부존재 서약서

학교명

지역명 학교명

예) 서울 ○○고

종목명

(출전

종목)

예) 자유형 000m, 평영 000m

소속팀명

ㅇㅇㅇ

선수정보

성  명

종별

(해종목

체크)

경영 □, 다이빙 □, 수구 □,

아티스틱 스위밍 □

연락처

적용대회

대회명 : 제1회 김천 전국 마스터즈

수영대회

대회기간: 2023.9.23. ~ 9.24.

학교폭력예방법상 가해학생 조치별 대회참가 제한기간

처분결과	해당유무	처분시점	대회참가 제한기간
• 1호(서면사과) 2호(접촉·보복금지) 3호(교내봉사)	유/무	0000.00.00	3개월
• 4호(사회봉사) 5호(특별교육) 6호(출석정지) 7호(학급교체)	유/무		6개월
• 8호(전학)	유/무		12개월
• 9호(퇴학)	유/무		ㅇ 퇴학 사유가, 1) 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우 : 10년 2) 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등) : 5년 * 퇴학 선수의 경우 동 기간 선수등록 제한 병행

※ 대회기간(대회시작일)이 처분시점으로부터 대회참가 제한기간에 해당하는 경우에만 해당유무에 ‘유’로 체크

ex) 2022. 9.30. 제1호 처분으로 3개월 대회 참가제한을 받고, 2023.1.1.부터 시작하는 대회에 참가할 경우 ‘무’로 체크

위와 같이 본인은 대회참가 제한기간에 해당하는 학교폭력 처분이력이 없으므로 해당 대회 참가가 가능함을 확인하며, 서약서 제출시점과 대회참가일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 해당대회를 자진포기 할 것임을 확인합니다. 만약 서약내용이 사실과 다름이 밝혀질 경우 해당실적 삭제와 부정선수로 판단 시 내려지는 어떠한 처벌도 감수할 것임을 서약합니다.

2023년   월   일

작성자               본인            (서명)

확인자  학부모 또는 지도자            (서명)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

※ 대회를 주최/주관하는 단체는 본 서약서를 참가신청서와 함께 반드시 제출받아야 함